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担当獣医師名
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メールアドレス
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飼主様のお名前
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連絡先
動物の名前
動物の種類・品種
犬 ▼品種の選択 ミニチュア・ダックスフンド チワワ Mix シー・ズー トイ・プードル ヨークシャー・テリア 柴 ゴールデン・レトリーバー ポメラニアン ラブラドール・レトリーバー ウェルシュ・コーギー・ペンブローク パピヨン フレンチ・ブルドッグ マルチーズ ビーグル ミニチュア・シュナウザー キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル パグ シェットランド・シープドック アメリカン・コッカー・スパニエル プードル ミニチュア・ピンシャー ボストン・テリア ボーダ・コリー 柴犬 バーニーズ・マウンテン・ドッグ シェットランド・シープドッグ ジャック・ラッセル・テリア ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア イタリアン・グレーハウンド ジャックラッセルテリア ウェルシュ・コーギー・カーディガン フラットコーテッド・レトリーバー ペキニーズ シベリアン・ハスキー ジャーマン・シェパード・ドック カニヘン・ダックスフンド 秋田 ドーベルマン アイリッシュ・セター 日本スピッツ ケアーン・テリア イングリッシュ・コッカー・スパニエル ブルドッグ ビション・フリーゼ ダルメシアン ワイヤーフォックステリア グレート・ピレニーズ 狆 ジャーマン・シェパード・ドッグ サモエド 甲斐 スコティッシュ・テリア ワイマラナー ボルゾイ ボクサー グレート・デーン サルーキ イングリッシュ・スプリンガー・スパニエル ノーフォーク・テリア バセット・ハウンド ウィペット スピッツ ラサ・アプソ イングリッシュ・ポインター コリー ブル・テリア ポーリッシュ・ローランド・シープドック セント・バーナード プチ・バセット・グリフォン・バンデーン ニューファンドランド ウェルシュ・テリア バセンジー 紀州 アフガン・ハウンド イングリッシュ・セッター ビアデッド・コリー オールド・イングリッシュ・シープドック チャイニーズ・クレステッド・ドッグ アラスカン・マラミュート チベタン・スパニエル オーストラリアン・シェパード ロットワイラー シェルティー チベタン・テリア その他
※その他を選択された場合はこちらにご入力ください。
猫 ▼品種の選択 Mix 日本猫 アメリカン・ショートヘア スコティッシュ・フォールド チンチラ ロシアンブルー アビシニアン アメリカンカール マンチカン メインクーン ラグドール ペルシャ ソマリ ヒマラヤン ノルウェージャン・フォレスト・キャット ベンガル ブリティッシュ・ショートヘアー シンガプーラ シャム ラガマフィン プードル エキゾチック・ショートヘア オシキャット シャルトリュー チンチラゴールデン エキゾチックショートヘアー その他
性別
年齢
混合ワクチン
フィラリア予防
狂犬病予防注射
※ご希望される項目全てにチェックをお願いいたします
診断・治療に関する相談のみ(セカンドオピニョン) 診断 治療(治療を当院で実施) 治療支援(化学療法プロトコール作成など。治療は貴院で実施) 定期検診 ご家族のご希望に依存 その他(ご希望を出来るだけ詳しくご記入下さい)
初診は火/土曜日午前中のみです。予約状況によってはご希望に添えないことがあります。ご了承下さい。
火曜日 土曜日
当院が飼い主様と予約の日程調整を行う 貴院にて調整
診察結果は原則的に電子メールでご連絡致します。
※ご入力の際、単位などで「機種依存文字」を使用しないようお願いいたします。
1. 主訴/ヒストリー
2. 現病歴
3. 臨床診断名
4. 最近行った処置、使用している薬剤と使用量/使用した薬剤の効果
5. その他